Голова отчего то на голове в волосах
Содержание статьи
Очаговая алопеция у женщин: причины и лечение при гнездовом облысении
Выпадение волос у представительниц прекрасного пола представляет собой весомый косметологический дефект, который приносит массу проблем и неуверенность в себе. Современные медицинские разработки и технологии позволяют бороться с данной проблемой, а также вернуть прежнюю шевелюру. Чтобы избежать возможности преждевременного облысения даже в юном возрасте, необходимо тщательно изучить главные причины и способы лечения очаговой алопеция у женщин.
Содержание статьи:
Описание патологии
Причины очагового выпадения волос у женщин
Первые признаки и симптомы заболевания
Диагностика
Как вылечить очаговую алопецию у женщин
Меры профилактики
Описание патологии
Alopecia Areata (гнездовая плешивость) — это приобретённая аномальная потеря волос на определенном участке кожного покрова с четкими контурами, которая имеет вид округлых участков разнообразных диаметров. По данным демографических исследований, в мире этой патологией страдает 0,05-0,1% человечества. Для нее не характерна половая или возрастная предрасположенность, поэтому недуг одинаково поражает людей любого пола и даже детей.
Для гнездовой плешивости характерно хроническое течение, которое часто сопровождается воспалением без формирования кожного рубца. Цель поражения — это волосяной фолликул, значительно реже — ногтевая пластина. В результате нарушения работы клеток корневой системы протекает отмирание луковицы и, как следствие, формирование плешей. Исходя из формы, очаги облысения могут быть круглыми, овальными или иметь точечные очертания.
Несмотря на доброкачественное течение заболевания и отсутствие непосредственной угрозы причинения вреда здоровью человека, гнездовая алопеция способна нанести значительный урон психологической составляющей. Нередко люди, страдающие локальным выпадением волос, погружаются в затяжные депрессии и закрываются от окружающего мира. Такие расстройства особенно характерны для девушек и подростков, которые больше всего подвержены критике своего внешнего вида.
Причины очагового выпадения волос у женщин
На сегодняшний день невозможно установить единый этиологический фактор, который является виновником данной патологии. Существует несколько теорий, однако большая часть ученых и медиков склоняются к аутоиммунному механизму. Его суть состоит в восприятии организмом собственных фолликул в качестве чужеродных тел, которые необходимо уничтожить. Доказательством этого предположения является выявление у всех больных иммуноглобулинов M, A и G, а также иммунных комплексов С3.
Однако, единогласно было выведено несколько предрасполагающих и провоцирующих факторов, которые помещают человека в группу риска развития данной патологии. К ним относятся:
● Отягощенная наследственность (в 10-20% случаев болезнь имеет семейный характер);
● Длительная персистенция вируса в организме;
● Стрессы — установить прямое действие эмоционального фона на гнездное облысение у женщин достаточно сложно, так как нередко оно является не следствием, а причиной депрессивных состояний;
● Наличие хронических очагов инфекции (в том числе и грибковых) после перенесенных или недолеченных болезней;
● Нарушение всасывания в тонком кишечнике (проблемы функционирования ЖКТ, ферментопатии, дисбактериоз), которое приводит к дефициту витаминов и микроэлементов;
● Эндокринные патологии — у большинства больных диагностируется проблемы с щитовидной железой, надпочечниками, гипоталамусом и гипофизом;
● Физическая травма — во врачебной практике зафиксировано множество случаев появления плеши после удара, колотого или режущего травмирования;
● Нарушения со стороны вегетативной нервной системы, способные вызвать спазм мелких кровеносных сосудов, питающих фолликулы. Спазмированное состояние артерий и капилляров полностью прекращает поступление крови, что становится прямой причиной гнездной алопеции у женщин.
Первые признаки и симптомы заболевания
Важнейшее проявление патологии — беспричинное облысение на определённом участке тела (как правило — это лицо или голова). На месте выпадения остаются овальные или круглые очаги «голой» кожи без малейших следов травматизации ее структуры и нарушения целостности, но с характерным покраснением, зудом или незначительной болезненностью. Однако, существует несколько клинических признаков, которые могут указывать на присутствие патологического процесса. К ним относятся:
● Ломкость локонов и их легкое выдергивание;
● Появление «расшатанных волосков», которыми имеют короткую длину и окружают участок выпадения;
● Трансформация ногтевых пластин (на более поздних этапах развития) в виде сдавления, поперечной исчерченности или волнистости, а также тусклости.
Исходя из симптоматического комплекса, для гнездового облысения у женщин (как и для всех видов алопеции) свойственно протекание в три основные стадии:
1. Прогрессирование — характеризуется появлением отека и гиперемией кожи (проявление воспалительного процесса) в месте полной потери волосяного покрова. Больные жалуются на надоедливый зуд, ощущение лёгкого покалывания или жжения. Вокруг плеши обнаруживаются участки с патологически короткими волосками, которые за короткий промежуток также превратятся в «пустые» кожные очаги. Как правило, женщины обращают внимание на заболевание во время расчесывания или после прикосновения к голове. На начальной стадии можно с лёгкостью потянуть за прядь и понять, что оно не фиксирована на поверхности тела. Луковичный конец стержня подвергается дистрофическим изменениям и приобретает характерный вид «оборванного каната».
2. Подострая — может сопровождаться незначительными проявлениями воспаления или полностью протекать без них. Для второго этапа характерно приобретение кожей бледного оттенка.
3. Регресс — является финальной стадией и отличается плавным прорастанием пигментированных терминальных и пушковых светлых волосков. Они начинаются медленно увеличиваться в размерах и приобретают первоначальную окраску.
Диагностика
На данный момент не существует наиболее точного и надежного метода, который смог бы уверенно диагностировать алопецию. При первом же подозрении на данное заболевание, пациентка отправляется на консультацию к дерматологу и трихологу. Узкие специалисты проводят тщательный осмотр кожи и волосяного покрова, исключают или подтверждают наличие причин и факторов предрасположенности к появлению плеши. При необходимости возможна дополнительная консультация у терапевта, эндокринолога, невролога, гинеколога или психолога.
Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, потребуется пройти следующие проверки:
● Общий и биохимический анализ крови (сможет подтвердить наличие воспалительного процесса);
● Эндокринные исследования (определение концентрации гормонов щитовидной железы, надпочечников, яичников, гипофиза, гипоталамуса и т. д.);
● Обзорный снимок головы (для выявления черепно-мозговых травм)
● Серологическая диагностика сифилиса;
● Тестирование волосистой части на прочность (выполняется в обязательном порядке);
● Биопсия кожи (для анализа потребуется участок длиной 4 миллиметра в диаметре) в месте облысения для дальнейшего микроскопического изучения.
Как вылечить очаговую алопецию у женщин
Выбор лечебной тактики непосредственно зависит от формы, стадии, интенсивности и локализации поражения. Важный момент терапии — это использование комплексных мер (местное и общее воздействие), так как лишь многогранный подход сможет обеспечить полное выздоровление или стойкую ремиссию. Обязательным на всех этапах борьбы с болезнью будет непрерывная психологическая поддержка близких людей или психолога. Выпадение волос представляет собой сильный удар по эмоциональному состоянию, поэтому крайне важно бороться с депрессией и стрессом, которые лишь усугубляют и отдаляют выздоровление. При лечении причин очагового облысения у женщин прибегают к нескольким методам:
1. Прием лекарственных препаратов.
2. Физиотерапевтические процедуры.
3. Использование народных средств.
Физиотерапия
Физиотерапевтические процедуры показывают отличные результаты при лечении алопеции. Их главным достоинством является полная безопасность и местное воздействие на проблемный участок, благодаря чему удается улучшить кровоснабжение и питание кожи. Они не только значительно увеличивают длительность ремиссии, но и достаточно часто помогают полностью избавиться от выпадения волос. Наибольшей результативностью отличаются:
● Электрофорез — минимальное количество сеансов для достижения необходимого результата должно быть не менее 8. Основное воздействие направлено на фолликулы и ликвидацию неприятных ощущений (зуд и жжение).
● Криотерапия — используется дозированное воздействие низкой температуры на очаг поражения. Это оказывает стимулирующее действие на обменные процессы и кровообращение луковицы.
● Дарсонвализация — самым популярный и современный физиотерапевтический метод. В его основе лежит контакт кожных покровов с электрическими током низкой частоты, что приводит к улучшению микроциркуляция и сосудистой проводимости. Полного излечения можно достичь после минимального посещения 10 сеансов.
● ПУВА-терапия — основывается на облучении головы ультрафиолетовым излучением.
● Массаж — мануальные техники на волосистых частях тела с использованием масел или лечебных лосьонов также оказывают положительное влияние на течение терапии. Однако важно заметить, что массажные процедуры запрещены к использованию при выявлении выраженного аутоиммунного компонента, так как таком состоянии необходимо снизить приток крови к фолликулу.
Медикаменты для внутреннего применения
Современные лекарства помогают остановить течение болезни даже на запущенных стадиях, поэтому вовремя начатое лечение гнездной алопеции у женщин может завершиться полным излечением облысения и возвращением пышной прически. В качестве базисной терапии назначаются:
● Противовоспалительные (при наличии инфекционного очага);
● Иммуномодуляторы (для воздействия на иммунную систему);
● Седативные средства;
● Гормоны (при выявлении эндокринной патологии);
● Витамины и недостающие микроэлементы;
● Стимуляторы роста и улучшения питания волосяной луковицы. Одним из самых эффективных препаратов с доказанным положительным результатом является Селенцин. Он останавливает процесс выпадения волос всего за 2 месяца, способствует появлению новых, укрепляет и восстанавливает ослабленные корни. Также лекарство не вызывает привыкание, поэтому после завершения лечебного курса не появляется синдром отмены.
Гомеопатия
Такой способ лечения заключается в применении пищевых и биологически активных добавок. В больших дозах препараты могут нанести серьезный вред здоровью, но в малых количествах оказывают стимулирующее действие на организм и заставляют его бороться с болезнью. Эффективность этого метода не доказана, поэтому он относится к разряду самолечения и не назначается профессиональными врачами. Как правило, больные прибегают к приему Селена, Фосфоруса и Ликоподиума.
Народные средства
Данный метод является не основным, а вспомогательным терапевтическим элементом. Он подразумевает под собой применение средств, которые оказывают внешнее раздражающее действие. Для этого можно использовать отвар из коры дуба, горчицу, жгучий перец, сок из лука, хреновуху и настойки из спирта на целебных травах. Они наносятся на пораженные участки в виде маски перед мытьем головы, а также втираются непосредственно в плешь.
Меры профилактики
Чтобы не размышлять о том, как лечить очаговую алопецию у женщин, достаточно соблюдать несколько простых профилактических правил, которые помогут сохранить прекрасную шевелюру на всю оставшуюся жизнь.
● Следить за рационом и потреблять достаточное количество витаминов, нутриентов и микроэлементов;
● Избегать стрессовых ситуаций — стараться наполнять дни яркими позитивными эмоциями;
● Осуществлять качественный уход за волосами;
● Бережное и плавное расчесывание, которое предотвращает вероятность вырвать прядь;
● Не допускать переохлаждения головы, чтобы не провоцировать спазм сосудов. Поэтому в холодное время года необходимо носить шапку;
● Уделять должное внимание собственному здоровью. Пропивать назначенные лекарственные препараты до достижения положенного эффекта (периодически посещать стоматолога, лечить ангину и вирусные заболевания), чтобы не дать сформироваться хроническому очагу инфекции;
● Контролировать гормональный фон (менструальным циклом) и при первых нарушениях обращаться к специалисту.
Источник
Себорейный дерматит
Себорейный дерматит диагностируется достаточно часто, около 5% населения земного шара страдает этим заболеванием. Болезнь поражает участки кожи с нарушенным салоотделением, отличается хроническим течением и сезонными обострениями.
Кожное сало является секретом клеток сальных желез — себоцитов. Липиды кожного сала располагаются на поверхности и в верхней части рогового слоя эпидермиса.
В состав кожного сала входят:
- Триглицериды — 50%,
- Эфиры восков — 20%,
- Сквален — 10%,
- Свободные жирные кислоты — 5%,
- Холестерин и эфиры холестерина — 5%,
- Стеролы — 1%,
- Другие компоненты — 9%
С проблемой жирной кожи головы и перхоти сталкиваются очень многие. Волосы склеиваются между собой, пропитываясь кожным салом, и выглядят неопрятно. В волосах могут образовываться чешуйки или серо-желтые корочки, или по-другому — перхоть. Это связано с усиленной секрецией сальных желез и десквамацией клеток эпидермиса волосистой части головы. Перхоть считается легкой степенью себорейного дерматита. На более тяжелых стадиях появляются эритематозные пятна и бляшки, покрытые муковидными или сальными чешуйками.
Заболевание может распространяться за пределы волосистой части головы («себорейная корона»), поражая область за ухом, кожу лица, груди, спины и даже слуховых проходов. На пораженных участках могут отмечаться зуд и жжение. Изменения на коже волосистой части головы часто неблагоприятно влияют на состояние волос. Они становятся тонкими, ломкими и тусклыми. Себорейный дерматит часто сопровождается повышенным выпадением волос.
Себорейный дерматит считается тяжелой формой дерматоза. Возраст, в котором повышается риск развития заболевания — 15-25 лет и после 40. Мужчины более склонны к развитию себореи, как правило, симптоматика у них проявляется более активно.
Заболевание обычно начинается в подростковом возрасте, это связано с увеличением активности сальных желез и повышением концентрации тестостерона в крови. К триггерам, провоцирующим заболевание, также относят повышенное салоотделение, гормональные сбои, иммуносупрессию, патологии ЖКТ и повышенные эмоциональные нагрузки. Себорейный дерматит часто диагностируется у пациентов с вирусом иммунодефицита человека. Заболевание нередко прогрессирует зимой из-за недостаточной увлажненности воздуха в помещениях.
Научно доказано, что на развитие себорейного дерматита влияет активизация грибов рода Маlassezia. Они встречаются в составе микрофлоры кожи почти у 90% населения. Среди грибов рода Маlassezia на возникновение себорейного дерматита чаще других влияют виды Malassezia globosa, Malassezia restricta и Malassezia furfur. Они поражают средний и поверхностный отделы рогового слоя эпидермиса и волосяные фолликулы. Изменение состава кожного сала (снижение соотношения сквален/триглицеридов) способствует избыточному развитию дрожжеподобных грибов и переходу их в патогенную мицелярную форму.
При себорейном дерматите нарушается барьерная функция кожи. Характерная слоистая структура замещается более широким неструктурированным липидным веществом. Липиды сального секрета изменяются под действием вещества, выделяемого Malassezia, с образованием свободных жирных кислот. Они в свою очередь являются основой для продуктов перекисного окисления липидов — главных причин воспаления.
Выраженный косметический дефект и зуд помимо физического дискомфорта вызывают у пациентов эмоциональные переживания, значительно снижая качество жизни. Формируется социальная дезадаптация, появляются трудности в профессиональной, семейной жизни, интимных отношениях, может развиться депрессия и тревожные расстройства. Поэтому очень важно своевременное и правильное лечение заболевания
Себорейный дерматит на голове и сальные железы
Секрет сальных желез — это смесь липидов, или кожное сало. Кожное сало необходимо для нормального функционирования кожи: ее увлажнения, сохранения эластичности, создания защитного барьера.
Сальные железы расположены на коже неравномерно, на 1 см² может быть от 4 до 380 протоков. Наибольшее количество сальных желез находится как раз в так называемых «себорейных зонах»: на коже лица и волосистой части головы, на спине, шее, груди, плечах, предплечьях. На коже подошв и ладоней сальных желез нет.
Большинство протоков сальных желез открываются в устьях волосяных фолликул.
Размер желез и количество выделяемого липидного секрета зависит от работы эндокринной, нервной, репродуктивной систем и возраста. У детей сальные железы выделяют мало секрета. К пубертату их работа резко увеличивается, но по мере взросления активность снижается. У взрослых мужчин кожное сало выделяется постоянно примерно в одном и том же количестве, у женщин этот процесс нередко связан с менструальным циклом. В пожилом возрасте количество выделяемого секрета снижается.
Виды себорейного дерматита
Каждый подвид себореи имеет свои симптомы и особенности течения.
Основные подвиды себорейного дерматита:
сухой
жирный
смешанный
При сухом себорейном дерматите слои перхоти наслаиваются друг на друга, образуя корочки. Отличительные особенности: сухость и шелушение, трещины на коже, ломкость волос, изменение их структуры, светло-красные пятна на затылочной части головы, сильный зуд.
При отсутствии лечения активизируются сальные железы, и начинается выпадение волос. Сухая перхоть легко осыпается, гибнут волосяные луковицы, что ведет к алопеции. Заболевание прогрессирует, поражая кожу на голове и теле.
При жирном себорейном дерматите происходит избыточная выработка секрета с нарушенным составом, тем самым уменьшаются защитные функции кожи и создаются идеальные условия для проникновения инфекции. Отличительные симптомы: красные, иногда желтоватые, пятна на коже, кожа становится блестящей, сальной, подверженной воспалениям, присутствует сильный зуд, на волосах появляется желтый налет из перхоти. Первыми поражаются волосяные покровы и кожа лица, образуются желтые чешуйки, которые легко отстают от кожи.
При отсутствии лечения через несколько лет может наступить облысение.
Формы жирной себореи:
Густая форма. Кожа становится буро-серого цвета, снижается эластичность. При нажатии на закупоренный проток железы выделяется жирная масса — роговая пробка. В местах вскрытия кист сальных желез выделяется творожная масса, которая впоследствии зарубцовывается.
Жидкая форма. Отличается наличием «апельсиновой корки», расширенными порами, избыточным количеством кожного сала, которое в разы превышает норму. Волосы быстро приобретают жирный блеск, желтые корочки чешуек покрывают кожу и иногда вызывают зуд.
При смешанном себорейном дерматите отмечаются симптомы сухого и жирного подвидов одновременно. Зачастую на лице возникают симптомы сухой себореи, а на волосах — жирной. При отсутствии лечения возникает алопеция. Новые волосы растут медленнее, быстрее истончаются, замещаются пушком.
Перхоть тоже считается одним из видов себорейного дерматита. Перхотью страдает более половины населения земного шара, но чаще всего она встречается у женщин. Перхоть поражает кожу головы, частички перхоти легко отслаиваются, чем вызывают у человека значительный эмоциональный дискомфорт. По цвету различают белые, желтые или серовато-серебристые чешуйки перхоти.
Симптомы себорейного дерматита
Красные, иногда с желтоватым оттенком, шелушащиеся пятна и узелки. Они могут покрываться желтыми корочками, мокнутием, трещинами;
Высыпания, как правило, кольцевидной формы с четкими границами;
Симптоматика локализуется на волосистой части головы, коже лица (носогубный треугольник, крылья носа, щеки, брови, лоб, подбородок), в области мечевидного отростка грудины и др;
Интенсивный, зачастую мучительный зуд;
Даже самые чистоплотные люди из-за болезни могут выглядеть неопрятно, «засаленно»;
При значительном поражении волосистой части кожи головы могут выпадать волосы, а зона поражения может выходить за пределы линии волос (так называемая себорейная корона, или у детей — себорейный чепчик);
Причины себорейного дерматита
Причина — грибы рода Malassezia. Они могут вызывать перхоть и себорейный дерматит. Шелушение — самый частый признак поражения кожи и волос этим грибом. Шелушение может быть разной степени выраженности — от чешуек, которые не причиняют беспокойства, до выраженного поражения кожи с зудом. Обычно пациенты не обращаются к врачу, предпочитая пользоваться простыми шампунями от перхоти. Неправильный выбор ухода может усугубить ситуацию, когда, наоборот, создаются более благоприятные условия для размножения гриба и прогрессирования заболевания.
Факторы, способствующие развитию себорейного дерматита:
эндокринологические нарушения: сахарный диабет, гормональные сбои, нарушение толерантности к глюкозе;
болезни ЖКТ;
наследственная предрасположенность;
повышенная потливость;
отклонения в работе центральной нервной системы (болезнь Паркинсона, паралич, полинейропатия и др.);
снижение иммунитета (при дефиците витаминов и минералов снижаются функции кожи и создаются условия для развития патогенной флоры, грибка);
стрессы.
Часто себорейный дерматит развивается и протекает в тяжелых формах у пациентов с ВИЧ и СПИДом.
Диагностика себорейного дерматита
Диагностический поиск начинается с развернутой консультации, визуального осмотра и сбора анамнеза.
Уточнить диагноз и дифференцировать себорейный дерматит от других дерматологических заболеваний позволяют исследования:
микроскопия;
дерматоскопия;
лабораторные исследования крови (общие показатели, уровень гормонов);
спектральное обследование;
в ряде случаев гистологическое исследование биоптата кожи.
Себорею необходимо дифференцировать с псориазом, аллергическим дерматитом, атопическим дерматитом, бляшечным парапсориазом, розацеа, демодекозом.
Высыпания при псориазе обычно ярко-розового или насыщенно красного цвета, значительно утолщены, с выраженным шелушением серо-белого цвета. Возможны высыпания на разных участках кожи, наблюдается поражение ногтевых пластинок.
При атопическом дерматите основной критерий — это результаты аллергопроб и высокий уровень иммуноглобулина IgE.
При проведении дифференциальной диагностики с грибковыми заболеваниями выполняется микроскопическое исследование для выявления элементов гриба.
При подозрении на аллергический дерматит проводятся кожные тесты.
Всесторонняя диагностика необходима для назначения персонифицированной и наиболее эффективной в каждом случае терапии.
Лечение себорейного дерматита
Назначается с целью достижения:
- регресса высыпаний
- элиминации грибковой инфекции
- профилактики вторичной инфекции
- устранения зуда.
Выбор тактики лечения зависит от степени выраженности симптомов, длительности течения заболевания, результатов ранее проведенного лечения.
Себорейный дерматит требует длительного лечения с использованием системной и топической терапии. Для наружного применения используются средства с противовоспалительным, противозудным, противогрибковым, а в случае вторичного инфицирования — антибактериальным и антисептическим эффектом.
При интенсивном зуде, который значительно нарушает качество жизни пациента, рекомендуется применение антигистаминных препаратов.
Даже сегодня, несмотря на активное развитие технологий, лечение по-прежнему представляет сложность, потому что заболевание генетически обусловлено и склонно к рецидивам даже при правильном уходе и лечении. Факторы, которые его провоцируют: жесткая вода, холодный или жаркий климат, частые перелеты, стрессы, сухой воздух, нарушения диеты.
В современной дерматологии большое внимание уделяется иммунной терапии, она постепенно отодвигает гормональные препараты.
Главное — грамотный врач и самодисциплина пациента.
Медикаментозная терапия
Наружное лечение:
Топические глюкокортикостероидные препараты
Глюкокортикостероидные препараты со средней или высокой степенью противовоспалительной активности используются при выраженном воспалении с гиперемией, мокнутием. При уменьшении выраженности симптомов применяют глюкокортикостероидные препараты со слабой или средней степенью противовоспалительной активности.
Противовоспалительные средства
Топические противогрибковые препараты
Если добавляется вторичная инфекция, применяют мази, содержащие антибактериальные препараты.
Системное лечение
При выраженном зуде назначаются антигистаминные препараты
Немедикаментозная терапия
В ряде случаев применяется фототерапия.
Результаты терапии
улучшение общего состояния пациента;
уменьшение воспаления;
прекращение экссудации и зуда.
Специалисты не рекомендуют заниматься самолечением, при неправильном выборе медикаментозных средств возможно ухудшение состояния.
Профилактика заболевания
В период ремиссии себорейного дерматита рекомендовано употреблять шампуни с антимикотиками, а также пиритионом цинка, дегтем, дисульфидом селена. Оптимальным является сочетание нескольких действующих веществ, которые должен назначить врач. Можно
применять шампуни и пасты с дисульфидом селена. К этому компоненту практически не вырабатывается грибковая устойчивость.
Рекомендуется соблюдать диету и скорректировать образ жизни. Не рекомендуется носить одежду из шерстяных и синтетических тканей. Одежду ежедневно следует тщательно проглаживать. Те же рекомендации касаются и головных уборов. Нельзя пользоваться чужими головными уборами, даже ненадолго, потому что грибок, который у одного человека вызывает только легкое шелушение, у человека, склонного к себорейному дерматиту, может спровоцировать обострение. Если вы замечаете связь между обострениями и психоэмоциональным напряжением, следует подумать о консультации с психотерапевтом или психиатром.
К сожалению, если есть склонность к развитию себорейного дерматита, полное излечение труднодостижимо. Однако грамотное лечение и профилактика в безрецидивный период позволяют удерживать болезнь в стадии ремиссии, и делают течение обострений менее тяжелым.
Записаться на консультацию к специалистам клиники дерматовенерологии и аллергологии-иммунологии ЕМС можно по телефону +7 (495) 933 66 55 или online, заполнив форму. Возможно проведение дистанционных консультаций с лечащим врачом (в случае, если требуется повторная консультация или коррекция проводимой терапии).
Источник